Rektum Kanseri Tedavisi

REKTUM KANSERİ TEDAVİSİ HASTA REHBERİ

Kanserin cerrahi olarak çıkarılması rektum kanserinde en sık uygulanan tedavi yöntemidir. Cerrahi aynı zamanda bağırsak tıkanıklığına neden olmuş bir tümörde veya kanserin başka vücut bölgelerine sıçraması durumlarında da uygulanabilir.

Kullanılan değişik ameliyat tipleri ve cerrahi teknikler vardır. Cerrahınız hangi yöntemin uygulanacağına kanserinizin evresine, tümörün rektumun neresinde bulunduğuna ve sizin genel sağlık durumunuza göre karar verecektir.

Ameliyat sırasında cerrah tarafından çıkarılan tüm doku patolojiye gönderilir. Burada çıkarılan kısmın uçlarında (cerrahi sınır) ve buraya yakın bölgede kanser hücrelerinin bulunup bulunmadığı değerlendirilir. Cerrahi sınırda kanser hücreleri mevcut ise, bu durum ameliyat sırasında tüm kanserin çıkarılmadığı ya da çıkarılamadığı anlamını taşır. Bu durumla sık karşılaşılmamakla beraber, olduğunda ikinci bir ameliyat ya da radyoterapi gerekebilir.

Rektumu kolondan ayıran ana özellik, yerleşim yerinin farklılığıdır. Ayrıca rektum kanserinin biyolojik davranışı da farklılık gösterir. Bundan dolayı kolon kanserinden farklı olarak rektum kanserinde farklı tedavi seçenekleri uygulanmaktadır. Ameliyat seçiminde en önemli kriter, tümörün rektumun hangi kısmında (üst, orta, alt rektum) yerleşik olduğudur. Diğer önemli bir seçim kriteri ise özellikle alt rektum kanserlerinde tümörün hangi evrede evrede olduğudur. Bu nedenle uygun tedavinin planlanmasında ameliyat öncesi görüntüleme yöntemleriyle yapılan klinik evreleme son derece önemlidir.

REKTUM KANSERİNDE AMELİYAT TEKNİKLERİ

1) REKTUM KANSERİNDE LOKAL EKSİZYON

Rektum iç duvarına sınırlı ve başka bir yere yayılmamış rektum kanserleri Evre I olarak tanımlanır. Genelde bir polipin iç kısmında gelişmiş kanserler bu evrededir. Bazı seçilmiş küçük Evre I kanserler ve kanser öncesi polipler, karın boşluğuna girilmeden anüs yoluyla transanal endoskopik mikrocerrahi yöntemleri kullanılarak çıkarılabilir. Bu işlem kanseri ve onu çevreleyen bir miktar sağlıklı dokunun küçük bir cerrahi ile çıkarılmasıdır. Cerrah bu işlemi anüsten rektuma yerleştirdiği, ucunda ışık kaynağı ve küçük bir video kamera olan bir endoskopi cihaz ile yapar. Endoskopik el aletleri kullanılarak anüsten içeri 15. cm? ye kadar yerleşimli ve uygun tümörler karından bir kesi yapılmasına gerek kalmaksızın çıkartılabilir. Ameliyat ile çıkarılan dokunun patolojik incelemesi de hastalığın Evre I olduğunu doğrularsa tedaviye kemoterapi ve/veya radyoterapi eklenmesine gerek olmaz,

Erken evre rektum kanserinde TAMIS yöntemi ile lokal eksizyon yöntemi

Kanserin çok aşağı yerleşimli, anüse çok yakın olduğu durumlarda cerrahın bir endoskop kullanmasına gerek kalmayabilir. Cerrah doğrudan anüsün içinden kanserli dokuyu çıkarabilir ve bu yöntem de transanal rezeksiyon olarak tanımlanır.

Rektumda henüz kanser gelişimi göstermemiş kanamaya yol açan dev villöz polip

Ameliyat ile çıkarılan dokunun patolojik incelemesinde kanserin daha ileri evre olduğu veya sınırda kanser hücreleri devam ettiği görülebilir. Bu durumlarda hastaya karın yolu ile yapılan cerrahi yöntemler uygulanmalıdır.

2) REKTUM KANSERİNDE TOTAL MEZOREKTAL EKSİZYON

Rektumda yerleşimli bir kanserin çıkarılmasında uygulanan ameliyat, karından laparoskopik veya açık yöntem ile yapılan total mezorektal eksizyondur (TME). Kanserin büyüklüğü ve yerleşimine göre cerrah rektumun tümünü veya bir bölümünü, bir miktar sağlıklı bağırsak dokusu ile birlikte çıkarır. Aynı zamanda rektumun etrafındaki, içinde kan damarları ve lenf bezlerini içeren mezorektum adı verilen yağ dokusu da çıkarılmalıdır, kanser hücreleri mezorektum içine yayılmış olabilirler. Mezorektumun tam olarak çıkarılması ve cerrahi sınırların da kanserden belli bir mesafede olması geride kanser hücresi bırakılması riskini belirgin olarak azaltır. TME ameliyatı laparoskopik yöntemle başarılı bir şekilde yapılabilir. Aşağıdaki şekilde siyah noktalarla gösterilen alanın içinde kalan dokuların tamamı TME ameliyatı sırasında çıkarılır.

REKTUM KANSERİNDE TOTAL MEZOREKTAL AMELİYAT TİPLERİ

Cerrahınız kanserin rektumdaki yerleşimine, tümörün büyüklüğüne ve anüse ne kadar yakın olduğuna bakarak sizin için uygun olan ameliyatı belirler.

1) AŞAĞI ANTERİOR REZEKSİYON

Rektumun üst, orta ve bazen de alt kısmında yerleşmiş olan kanserlerde uygulanan bir yöntemdir. Rektumun tamamı veya büyük bir kısmı çıkarılır. Tümörün alt sınırının aşağısında 5 cm?lik bir mezorektum kısmı da çıkarılan bölgeye dahil edilir. Kolon ile geride kalan rektum, rektum tamamen çıkmış ise, kolon ile anüs arasında anastomoz adı verilen birleştirme işlemi uygulanır. Bu ameliyat sırasında çoğunlukla koruyucu amaçlı geçici bir stoma (genellikle ileostomi) açılır. Eğer stoma açılmış ise birkaç ay sonra genellikle stoma kapatılma ameliyatı yapılarak bağırsak karın içine alınır.

Rektum kanserinde, laparoskopik yöntemle yapılan ameliyat sonrası, çıkarılan spesmende lümeni tamamen tıkamış tümör görülmekte

spesmende lümeni

2) ABDOMİNOPRİNEAL REZEKSİYON (APR, TORBALI AMELİYAT)

Bu ameliyat genellikle rektumda aşağı seviyede, anüse çok yakın kanserlerin tedavisinde tercih edilir. Kanserin tamamen çıkarılabilmesi için rektumla birlikte anüsün de çıkarılması gereken hastalarda uygulanan bu yöntemde, hasta hayatının kalan kısmına kalıcı bir stoma (genellikle kolostomi) ile devam eder.

Bu ameliyatta karın duvarındaki cerrahi kesinin yanı sıra anüsün çıkarıldıktan sonra o bölgenin kapatıldığı ikinci bir kesi bölgesi vardır.

Alt rektum yerleşimli adenokarsinom vakası APR ameliyatı öncesi

adenokarsinom vakası

Alt rektum kanserinde APR ameliyatı

APR ameliyatı

REKTUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ VE KEMOTERAPİ

Kolondan farklı olarak rektum duvarında en dış tabakasının olmaması, lenfatik akımının daha fazla olması ve anatomik olarak dar kemik yapıları içinde yerleşmiş olması nedeniyle ameliyat sonrası tekrarlama (lokal nüks) riski daha fazladır. Ameliyat öncesi dönemde yapılan kemoterapi ve/veya radyoterapi neo-adjuvan tedavi olarak adlandırılır Lokal ileri evre (T3,T4 veya lenf bezi sıçraması olan hastalar) rektum tümörlerinde ve seçilmiş hastalarda ameliyattan önce uygulanan neo-adjuvan tedavi ile tümör boyutu ve invazyon derinliğinin azaltılması ve tümörün çıkarılabilirliğinin artırılması hedeflenir, böylece lokal nüks riski en aza indirilmeye çalışılır. Ameliyat öncesi verilen kemo-radyoterapinin önemli bir endikasyonuda makat kaslarına kadar ilerlemiş alt rektum tümörleridir. Böyle bir yapılacak APR ameliyatı ile hasta yaşam boyu kolostomi ile yaşamak zorunda kalırken, ameliyat öncesi uygulanacak kemo-radyoterapi ile tümör küçültülerek makatın korunması bazı hastalarda sağlanabilir.

Rektum kanseri ilk tanı aldığında çevre organlara yayılmış olabilir. Bu durumda neo-adjuvan tedavi sonrası pelvik ekzenterasyon adı verilen rektumla birlikte rahim, tüpler, yumurtalıklar, vajen hatta idrar kesesinin çıkarıldığı çok daha büyük cerrahilerin yapılması gerekebilir.

Radyoterapi rektum kanseri tedavisinde sıklıkla başvurulan bir tedavi yöntemidir. Bu yöntemde yüksek enerjili x ışınları ile kanser hücreleri öldürülür. Radyoterapi sıklıkla kemoterapi ilaçları ile birlikte de verilmektedir. Kemoterapi kanser hücrelerini doğrudan öldürmenin yanı sıra radyoterapinin etkinliğini de artırmaktadır. Rektum kanseri cerrahisi sonrası ameliyat bölgesinde kalmış olan kanser hücrelerini ortadan kaldırmak amacı ile de sıklıkla kullanılır. Ameliyat sonrası dönemde verilen kemoterapi de vücuda yayılma potansiyeli olan kanser hücrelerinin ve gözle görülemeyecek düzeyde mikroskobik tümör odaklarının ortadan kaldırılması ve kanserin nüks etme riskinin azaltılması amacı ile kullanılır.

Radyoterapi sırasında hasta herhangi bir şey hissetmese de, radyasyonun etkileri zaman içinde artarak ortaya çıkar. Tedavi sırasında hastaların çoğu bitkinlik hissedebilir. Dışkının yumuşaması veya ishal ortaya çıkabilir. İdrara sık çıkma görülebilir. Bazı hastalarda genital bölge kıllarında dökülme veya ciltte kızarıklık oluşabilir. Radyoterapinin kemoterapi ilacı birlikte verilmesi durumunda şiddetli ishal hastaya sıkıntı yaratabilir. Nadiren, hastada ince bağırsak düzeyinde bir tıkanıklık oluşması nedeniyle hastaneye yatış hatta cerrahi bir müdahale gereksinimi ortaya çıkabilir.

NÜKS EDEN (TEKRARLAYAN) REKTUM KANSERİNDE TEDAVİ

Tedavi sonrası dönemde kanser nüks edebilir. Bu nüks rektum kanserinin ilk ortaya çıktığı bölgede olabileceği gibi (lokal nüks), karaciğer veya akciğerler gibi uzak organlarda da ortaya çıkabilir. Nüksler genellikle ameliyat sonrası 2. -3. yıllarda görülür.

REKTUM KANSERİ AMELİYATI SONRASI LOKAL (BÖLGESEL) NÜKS

Kanser nüksü lokal yani rektumun çıkarıldığı bölgede ise, mümkün olan olgularda cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Burada yapılan ameliyat ilkinden genellikle daha geniş bir cerrahi olur. Bu durumda bazen ameliyat sırasında radyoterapi verilmesi de (intraoperatif radyoterapi) tercih edilebilir.

Rektum kanseri nüksü çevre organlara yayılmış olabilir. Bu durumda pelvik ekzenterasyon adı verilen rektumla birlikte rahim, tüpler, yumurtalıklar, vajen hatta idrar kesesinin çıkarıldığı çok daha büyük cerrahilerin yapılması gerekebilir. Ameliyat sonrası kemoterapi verilebilir ve daha önce kullanılmadı ise radyoterapi de eklenebilir.

UZAK METASTAZ YAPMIŞ REKTUM KANSERİNİN TEDAVİSİ

Metastaz kanser hücrelerinin diğer organlara sıçraması, yayılması olarak tanımlanır. Evre IV yani son evre rektum kanserinde karaciğer veya akciğerler gibi uzak organlara da tümör yayılımı mevcuttur. Bu hastalarda farklı tedavi yöntemleri kullanılarak sağkalımı uzatmak mümkündür. Tedavi seçenekleri hastalığın yayılım düzeyine göre farklılıklar gösterir.

Kanserli dokuların tamamen çıkarılma şansı varsa, örneğin karaciğer veya akciğerlerde birkaç adet metastaz varlığında, tercih edilen tedavi yaklaşımları;

  1. Rektumdaki tümör ve uzak organ metastazlarının cerrahi olarak çıkarılmasını takiben kemoterapi (bazı olgularda beraberinde radyoterapi) verilir.
  2. Kemoterapi, arkasından tümör ve uzak organ metastazlarının cerrahi olarak çıkarılması, genellikle bunu takiben kemo-radyoterapi verilir.
  3. Kemoterapi, sonrasında kemo-radyoterapi ve arkasından tümör ve uzak organ metastazlarının cerrahi olarak çıkarılması uygulanır. Sonrasında tekrar kemoterapi ile de devam edilebilir.
  4. Kemo-radyoterapi sonrası tümör ve uzak organ metastazlarının cerrahi olarak çıkarılması uygulanır. Sonrasında tekrar kemoterapi ile de devam edilebilir.

 Tümör yayılımının sadece karaciğere sınırlı olduğu bazı hastalarda karaciğerdeki kanserli bölgelerin cerrahi olarak çıkarılması (karaciğer rezeksiyonu) hastalığın tedavisinde çok önemli fayda sağlayabilir. Bu ameliyat rektum kanseri için yapılan ameliyat ile eş zamanlı veya aşamalı olarak da yapılabilir.

 Uzak organ yayılımı sadece karaciğerde ise, özellikle cerrahi tedaviye uygun olmayan hastalarda karaciğere giden damar içine doğrudan kemoterapinin verilmesi de bir tedavi seçeneği olabilir. Bu yöntem kemoterapinin normal uygulanış şekillerine göre daha etkili bir tedavi sağlamaktadır.

 Karaciğerdeki tümörlerin çok büyük veya çok sayıda olması gibi nedenlerle cerrahi olarak çıkarılmaları mümkün değilse, ablasyon veya embolizasyon yöntemleri ile tümörlü hücreler yok edilmeye çalışılır. Bazı durumlarda cerrahi ve ablasyon yöntemleri bir arada da uygulanabilir.

 Akciğer metastazlarında da öncelikli tedavi kemoterapi olmakla birlikte akciğer metastazlarının cerrahi olarak çıkarılabilir olup olmadığı da değerlendirilmelidir. Sınırlı sayıdaki ve yaygın olmayan metastazlarda akciğerin tümör içeren bölgesinin çıkarılması hastaya fayda sağlamaktadır.

 Kanser yayılımı çok fazla ve cerrahi ile çıkarılamayacak düzeyde ise tümörün bağırsaklarda bir tıkanıklık oluşturup oluşturmadığına göre tedavi seçenekleri değerlendirilir. Eğer böyle bir durum varsa hemen cerrahi müdahale gerekir. Eğer yoksa, cerrahi hiç düşünülmez ve tedaviye kemoterapi veya hedefe yönelik ilaçlar ile devam edilir.

Lokal yada uzak nüks eden rektum kanserinde bu tedavi yaklaşımları ile hastanın daha uzun yaşaması sağlanabileceği gibi bazen hastalık tamamen tedavi de edilebilir.