Perianal Fistül Nedir?
Kalın barsağın son kısmı olan anal kanal ile, makat çevresindeki deri arasında olan bir kanal şeklindeki bağlantıya perianal fistül denir. Hastalar makat çevresinde sivilce benzeri bir yaradan ve buradan olan kötü kokulu akıntıdan şikayet ederler. Hastaların %50?sinden fazlasında daha önce geçirilmiş bir perianal abse hikayesi vardır.
Tedavi edilmediği takdirde iç çamaşırda sürekli kirlenme ve ağrı nedeniyle hastaların yaşam kalitelerini bozabileceği gibi tekrarlayan perianal abselere neden olabilir ve uzun dönemde anal kanser gelişimi için de bir risk faktörüdür.
Perianal fistüllerin hemoroidal hastalık ve anal fissürde olduğu gibi konservatif tedavi yöntemleri yoktur, tek tedavisi bu kanalı cerrahi olarak ortadan kaldırmaktır. Cerrahi tedavideki amaç, hastanın gaz ve defekasyon kontrolünü bozmadan, enfeksiyonu ve bu patolojik kanalı ortadan kaldırmak ve hastalığın tekrarlamasını engellemektir. Bunun için de ameliyat öncesi proktolojik ve radyolojik yöntemler ile perianal fistül tiplendirmesinin yapılması çok önemlidir. Perianal fistül, sıklıkla inflamatuar barsak hastalıklarına (Crohn Hastalığı, Ülseratif Kolit) eşlik edebilen bir klinik durum olduğu için, hastalar bu yönden de değerlendirilmelidir. Hastanın fistül tipine, muayene bulgularına, varsa daha önce geçirilmiş perianal bölge ameliyatlarına ve gaz gaita kontrolüne uygun olarak ameliyat tekniğine karar verilir. Perianal fistüller makat bölgesini çevreleyen, gaz ve büyük abdest kontrolünü sağlayan kaslar ile ilişkisine göre 4 gruba ayrılır; İntersfinkterik (Tip I), transsfinkterik (Tip II), suprasfinkterik (Tip III) ve ekstrasfinkterik (Tip IV).
Perianal Fistül Tedavisi için Cerrahi Teknikler
Özel Durumlar ve Kompleks Fistüller
Fistülotomi
Fistül kanalının üzerindeki cilt ve iç kasın bir kısmının kesilerek, fistülün iç ve dış ağzı birleştirilir. Bu şekilde kanal ortadan kaldırılır ve kendiliğinden iyileşecek bir açık yaraya dönüştürülür. İntersfinkterik fistüllerde ve aşağı açılımlı, yani kasları çok fazla içine almamış perianal fistüllerde uygulanan basit bir yöntemdir.
Perianal fistül cerrahisinde en çok korkulan komplikasyon, cerrahi sırasında fistülü ortadan kaldırabilmek için gaz veya dışkı kaçırmaya neden olacak derecede bir kasın feda edilmesidir. Cerrahın deneyimi ve cerrahın ameliyat öncesi ve sırasında fistül haritalamasına dayanarak cerrahi teknik seçmesi ile bu komplikasyon riski ortadan kaldırılmış olur. Kadınlarda ön yerleşimli fistüllerde kas zayıflığı nedeniyle daha sıklıkla seton tedavisi uygulanır.
Arka hatta yerleşmiş basit fistüllerde ise fistülotomi (fistül üstünün açılarak yolun ortadan kaldırılması) daha basit iyileşmesi hızlı bir tedavi yöntemi olacaktır.
Basit & Komplike Anal Fistül
Anal kanal (Makat) ile makat çevresi cilt arasında anormal kanal ile gelişen bağlantıya Anal Fistül Hastalığı adı verilir. Bu kanalın iç ve dış ağız ne kadar yakınsa ve fistül yolu gaz ve büyük abdest tutmayı sağlayan kasları içine almıyorsa ise “Basit Anal Fistül” adı verilir. Fistülotomi adı verilen basit bir cerrahi işlem ile (kanalın üstünün açılması) başarılı bir şekilde tedavi edilebilirler. Komplike Anal fistüllerde anal kanalda iç ağzından başlayan fistül makat kaslarını içine alacak şekilde makat cildine uzak açılır. Bu hastalarda makat kaslarını koruyabilmek amaçlı seton ve diğer cerrahi yöntemler eş zamanlı veya evreli uygulanarak ancak başarılı bir tedavi elde edilir.
Seton Uygulaması
Kasların %50’sinden fazlasını içine almış, yüksek açılımlı transsfinkterik, suprasfinkterik ve gaz ya da dışkı kontrolü zayıf kişilerde seçilen bir yöntemdir. Bu tedavideki amaç inkontinansı (gaz gaita tutamama) önlemektir. Kanalın içinden seton adı verilen bir dikiş materyali ya da lastik bant geçirilir. Bu şekilde hem fistülün drene olması, hem de fibrosiz ile iyileşmesi amaçlanır. 6-8 hafta sonra seton çıkartılır ve fistül kanalı kesilir. Bu şekilde %75’lere varan başarı sağlanabilir.
Endoanal İlerletme Flap Yöntemi
Komplike fistüllerde uygulanır. Fistülün makat içine açılan kısmının sağlıklı barsak mukozası ile kapatılması prensibine dayanır. Sfinkter koruyucu bir yöntemdir. Nüks oranları %13 ila 56 arasında bildirilmektedir.
Lift Yöntemi
Perianal fistüle öncelikle bir seton yerleştirilir, 6-8 hafta sonra ise öncelikle makatı çevreleyen kasların arasından fistül yolu kesilerek bağlanır. Yeni bir yöntem olup, başarı oranı %70’lerdedir.
Anal Fistük Tıkaç Yöntemi
Fibrin glue kullanımı ile fistül yolunun tıkanması işlemidir. İnkontinans riski yüksek olan, seton yöntemi tercih edilmeyecek seçilmiş hastalarda uygulanabilen bir yöntem olmakla beraber, nüks oranları oldukça yüksektir. Bioprostetik materyallerin kullanımı ile de fistül hem mekanik olarak kapatılmakta, hem de fistül yolunun rejenerasyonu hızlandırılarak kendiliğinden kapanması hızlandırılmaktadır. Komplike fistüllerde ve inflamatuar barsak hastalığının eşlik ettiği perianal fistül hastalarında kısa dönemde başarılı sonuçlar bildirilmektedir.
Perianal Fistülde Fistulotomi Amaliyatı Öncesi ve Sonrası Görünüm
Perianal Fistül Cerrahisinde Seton Tekniği
Atnalı Fistül
Genelde fistül ya da abse rektum arkasından köken almakla beraber, makat çevresinde U harfi yada at nalı şeklinde dolanmasıyla oluşur. Esas odak arka orta hattadır, makatın her iki yanında sağ ve sol yanlarda dış delikler bulunur. Genellikle transsfinkterik fistül olmaları sebebiyle kompleks fistül olarak değerlendirilirler. Arka orta hatta gelişen perianal absenin orta hatta açılamaması nedeniyle karşı ve yanlara yönelmesiyle yeni fistül yolları ve ağızları oluşur. Tedavisinde gevşek seton kullanıldığı “Modifiye Hanley Yöntemi” uygulanır.
Perianal fistülde ameliyat öncesi MRI ile haritalama yapılır. Yani fistülün iç ağız, dış ağız yerleşim yerleri değerlendirilir, bu yolun makat kaslarının içinden geçip geçmediğine bakılır. Bu şekilde tiplendirme yapılır ve bir cerrahi tedavi planı oluşturulur. Her ne kadar MRI çok değerli bir tetkik olsa da genel anestezi altında muayene iç ve dış ağızın oksijenli su yada bir stile yardımı ile belirlenmesi cerrahın teknik seçimi için son derece önemlidir.
Anal Fistül Kanserleşir mi ?
Anal fistül, makat çevresinde kötü kokulu, kanlı akıntının eşlik ettiği sivilce benzeri yara görünümünde bir hastalıktır. Tedavisi her zaman cerrahidir. On yılı geçen bir sürede tedavi edilmediği takdirde kronik enfeksiyona bağlı olarak hastaların %7’sinde anal kanser gelişir.
Atnalı Apse’de Henley Yöntemi
Anal Fistül Hastalığında Seton Tedavisi Nedir?
Anal fistül hastalığında fistülün iç ve dış ağzına tedavi amaçlı yerleştirilen, genellikle lastikten yapılmış küpeye benzer cisme seton adı verilir.
Gevşek seton tedavisi, Crohn hastalığı zemininde gelişen ve absenin eşlik ettiği fistüllerde tercih edilir. Gevşek seton tedavisi ile enfeksiyon durumu ortadan kalkınca kalıcı cerrahi yöntem uygulanır.
Tedavi edici seton yöntemi ise, fistül yolunun makatta gaz ve büyük abdest tutmayı sağlayan kasları içine aldığı durumlarda uygulanabilir. Yerleştirilen setonun ağırlığı ve yabancı cisim etkisi ile uzun dönemde kaslar yavaş kesilirken aynı anda iyileşme sağlanır. Bu şekilde fistül gaz ve gaita kaçırma riski olmadan tedavi edilmiş olur.
