Rektovajinal Fistül Nedir?
Rektovajinal fistül kadınlarda kalın bağırsağın son bölümü olan rektum ile vajen arasında açıklık olması durumudur. Eğer bu açıklık kalın bağırsak ile vajen arasında ise kolovajinal fistül, vajen ile hemen makat arasında ise de anovajinal fistül adı verilir. Hastalar tekrarlayan vajinal enfeksiyonlar nedeniyle ciddi sağlık problemi yaşarken, vajenden kontrolsüz gaz ve/veya büyük abdest gelmesi nedeniyle de sosyal yaşamlarında önemli ölçüde kısıtlanmalar olur. Rektum ve vajen arasındaki açıklığın genişliğine ve düzeyine bağlı olarak şikayetler değişir. Sıklıkla tekrarlayan vajinal enfeksiyonlar, vainal kötü kokulu akıntı, gaz veya büyük abdest gelmesi ve cinsel temasda ağrı başlıca hasta şikayetleridir.
Rektovajinal Fistül Nedenleri?
Doğum Sonrası ve Vajinal Travmalar
Rektovajinal fistülün en sık sebepleridir. Yırtıkların geliştiği zor doğumlar sonrasında %0,1 oranında görülmektedir.
İnflamatuar Bağırsak Hastalıkları
Özellikle Chron gibi iltihabi barsak hastalıklarında hastalığın görülme riski yüksektir.
Işın Tedavisi (Radyoterapi)
Rahim, rahim ağzı, vajen ve rektum kanserlerinde bu bölgeye uygulanan ışın tedavisi sonrasında hastalarda rektovajinal fistül ve vezikovajinal fistül (vajen ile idrar kesesi arasında ki fistül) görülme sıklığı artar.
Geçirilmiş Ameliyatlar
Hemoroid, makat sarkması, rektosel, rahim ve rektum kanseri ameliyatlarından sonra rektovajinal fistül görülebilir. Rahim, vajen ve rektum kanserlerinde cerrahi sonrası hastalığın nüks etmesine bağlı da fistül gelişebilir.
Daha önce rektum kanseri ameliyatı olan hastada anastomoz ayrışması sonucu gelişen rektovajinal fistül olgusu, anal kanaldan verilen sıvı vajenden gelmekte.
Enfeksiyonlar
Makat ve cinsel organ bölgesindeki gelişen abseler sonrasında RVF görülebilir. Sigmoid kolon da yaş ilerledikçe bazı kişilerde divertikül adı verilen baloncuklar gelişir. Bunların kendiliğinden delinmesi ile divertikülit ve karın içi abse gelişebilir. Özellikle rahimi alınan kadınlarda bu abse vajene bosalır ve kolovajinal fistül dediğimiz hastalık gelişir.
Rektovajinal Fistül Tanısı
Hasta şikayetlerinin çoğu direkt tanıya götürse de, ayrıntılı bir jinekolojik, proktolojik muayene ve endoskopik inceleme gereklidir. Hastanın daha önceki sağlık geçmişi incelenmeli ve fistül gelişimine sebep olabilecek hastalıkların ortaya konabilmesi amacı ile gerekli radyolojik incelemeler yapılmalıdır. Makatı saran, gaz ve büyük abdest tutmayı sağlayan kasların değerlendirilmesi de ayırıca önemlidir. Ancak bu şekilde fistül seviyesi, büyüklüğü ve nedeni belirlenerek doğru bir tedavi seçimi yapılabilir.
Rektovajinal Fistül Tedavisi
Rektovajinal fistüllerin kendiliğinden iyileşme şansı bazı özel durumlar dışında yok denecek kadar azdır, bu nedenle esas tedavisi cerrahidir. Cerrahi tedavi seçimi tamamen fistülün gelişim nedenine, yerine ve büyüklüğüne göre değişir.
Doğum travmasına bağlı gelişen RVF hastalarında sıklıkla makat kaslarında yırtık eşlik eder. Öncelikli tedavi bu bölgedeki enfeksiyonun giderilmesidir. Sonrasında anüs (transanal yaklaşım), vajinal yoldan (transvajinal yaklaşım) yada anüs vajen arası bölgeden yaklaşımla (transperineal yaklaşım) açıklık kapatılır ve yırtık olan makat kasları tamir edilir.
Crohn hastalığına bağlı gelişen RVF’ler de tedavi zor, nüks oranları da yüksektir. Öncelikle enfeksiyon ortadan kaldırılmalı, abse varsa boşaltılmalı ve kolit kontrol altına alınmalıdır. Sonrasında fistül rektum veya vajinal dokular kullanılarak (Endorektal veya transvajinal ilerletme flep yöntemleri) kapatılabilir. Crohn hastalığına bağlı tekrarlayan RVF’lerde büyük abdestin geçici olarak dışarı alınması (stoma) ve ileri flep yöntemleri (rektal sleeve tekniği) yapılabilir.
Radyoterapiye (ışın tedavisi) bağlı gelişen RVF’lerde öncelikle kanser hastalığının nüks etmediği gösterilmelidir. Radyoterapinin rektumda verdiği yaygın hasar nedeniyle bölgesel onarımlar genelikle başarısızlıkla sonuçlanır. Bu nedenle bu tür fistül tiplerinde kas dokuları kullanılarak açıklığın kapatılması (Gracilis kas interpozisyonu ve Martius flep yöntemleri) denenebilir. Fakat genellikle bu fistül hastalarında ancak karın yolu yaklaşım ile başarılı sonuçlar alınabilmektedir. Bu cerrahi teknikte (Aşağı anterior rezeksiyon ve perianal pull-through kolo anal anastomoz) radyoterapiden etkilenmiş hastalıklı rektum çıkartılır ve kalın barsak anüse tekrar bağlanarak tekrar barsak devamlılığı sağlanmış olur.
Enfeksiyonlara bağlı en sık kolovajinal fistüller görülür ve hemen her zaman tedavisi cerrahidir. Karın içinde genellikle sigmoid kolonda tekrarlayan divertikülit atakları sonrası vajen ve sigmoid kolon arasında zaman içinde fistül gelişebilir. Karın yolundan tercihan laparoskopik yöntemle hastalıklı barsağın alınması ve tekrar barsak devamlığının sağlanması ile başarı oranları %100 dür.
22 yaşında hastada 4 ay önce zor vajinal doğum sonrası gelişen rektıvajinal fistül:
Transperineal yaklaşımla makat kasları da onarılarak RVF kapatıldı:
Daha önce bir çok kere rektovajinal fistül cerrahisi geçirmiş bir hasta. Şikayeti; Vajenden gaz, gaita gelmesi. Büyük abdestini tutamadığı için uzun yıllardır alt bezi kullanıyor.
Hastaya Anterior Levatorplasti ve Sfinkteroplasti Tekniği ile rektovajinal fistül ve inkontinens ameliyatı yapıldı.
Cerrahiden 3 ay sonra:
