Ameliyatsız Rektum Kanseri Tedavisi

Ameliyatsız Rektum Kanseri Tedavisi (Organ Koruyucu Tedavi) Var Mıdır?

Rektum kanserinde ameliyatsız tedavi “İzle ve Gör” ya da organ koruyucu tedavi olarak adlandırılır. Bu tedavi yaklaşımı ilk defa 2004 yılında Brezilya’dan, Dr.Habr-Gama ve arkadaşları bildirilmiştir. Aldıkları başarılı sonuçlara rağmen rektum kanserinin ameliyatsız takibi başta tepki ile karşılanmıştır.

Fakat yıllar içerisinde, uluslararası merkezlerden gelen benzer çalışmaların sonuçları doğrultusunda, “İzle ve Gör” tedavisi uygun hastalara önerilebilecek bir tedavi yöntemi olmaya başlamıştır.

Bu konuda ki en önemli çalışmalardan biri Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan çok merkezli OPRA çalışmasıdır. Bu çalışmanın sonuçlarına kısaca bakarsak;

• Çalışmaya alt rektum kanseri tanısı almış, radyolojik ve endoskopik çalışmalarla klinik Evresi II ve III olan 324 hasta dahil edilmiştir. 
• Bu hastalar total neoadjuvan tedavi (TNT; Sistemik kemoterapi ve uzun dönem radyoterapi) almışlardır. Tedavi bitiminde 304 hasta tekrar radyolojik ve endoskopik çalışmalarla evrelendirilmiştir. 
• Bu 304 hastanın 123’ünde (%40) tam yanıt elde edilmesiyle (MR ve kolonoskopide tümörün tam kaybolması) “İzle ve Gör” tedavisi uygulanmıştır. Bu hastaların üç yıllık takibinde, 27 hastada (%22) tekrar rektum içinde kanser gelişimi (lokal tekrar büyüme) gözlenmiş ve bu hastalara cerrahi (rektumun çıkarılması) önerilmiştir. 
• Bu 304 hastanın 94’ünde ise (%31) tama yakın kinik yanıt elde edilmesiyle (Kolonoskopide rektum tümörünün yerinde bir ülser var ve MR’da ise geride canlı tümör hücreleri olduğunun bulguları var) “İzle ve Gör” tedavisi uygulanmıştır. Bu hastaların ise üç yıllık takibinde, 48 hastada (%51) tekrar rektum içinde kanser gelişimi (lokal tekrar büyüme) gözlenmiş ve bu hastalara cerrahi (rektumun çıkarılması) önerilmiştir. 
• Tam klinik yanıt ve tama yakın kinik yanıt elde edilen hastaların %31‘inde özellikle ilk iki sene içinde lokal tekrar büyüme gözlenmektedir. 
• Özetle total neoadujvan tedavi bitiminde, tama yakın (tümörün tamamen kaybolmadığı durum) klinik yanıt elde edilen ve izle gör tedavisine alınan hastalarda, uzun dönem lokal tekrar büyüme (rektum kanserinin tekrar gelişimi) riski daha yüksektir.  
• İzle ve gör tedavisi altında, lokal tekrar büyüme gelişen hastalara uygulanan cerrahi ile neoadjuvan tedavi bitiminde uygulanan cerrahinin komplikasyon ve uzun dönem onkolojik sonuçları benzerdir. 
• Lokal tekrar büyüme durumunda yapılan ameliyatta kalıcı torba oluşturma oranı, “İzle ve Gör” tedavisine girmeyen hastalara göre biraz daha yüksektir.  Bu bilimsel bir kanıt ve istatistiksel anlamlı bir sonuç değil, sadece bir gözlemdir. 
• OPRA çalışmasına alınan hastaların takip süresi 3 yıldır. İzle gör tedavisine alınan hastaların üç yıllık hastalıksız sağkalım oranları ile doğrudan ameliyat edilen hastaların üç yıllık hastalıksız sağkalım oranları ile neredeyse aynıdır. 
• Çalışmada, ameliyatsız takip edilen sadece iki hastada ise hastalık ilerlemiş ve metastaz/lar gelişmiştir. İzle ve gör tedavi sonuçlarını bildiren diğer bir çalışmada ise bu oran %18’e çıkmaktadır. 

Rektum kanserinde, İzle ve gör tedavisinin sonuçlarını değerlendirmek amaçlı planlanan OPRA çalışmasında özetle; 324 rektum kanseri hastası ile başlanan çalışmada, sistemik kemoterapi ve radyoterapi ile hedeflenen klinik tam yanıta hastaların %38’inde ulaşılmıştır.

Elde edilen sadece klinik tam yanıtın, hastalara izle ve gör tedavisi için en önemli veri olduğunu kabul edersek, bu çalışmaya alınan hastaların %30’u ise üçüncü yılında ameliyatsız takibe devam etmektedirler. 

Rektum Kanserinin Ameliyatsız Tedavisinde Tartışmalı Konular

Rektum kanserinde “İzle ve Gör” tedavisi için güçlü kanıta dayalı bilimsel veri henüz yoktur. Uzun dönem onkolojik sonuçları hala kesin değildir.

Seçilmiş hastalarda “İzle ve Gör” yaklaşımı bir tedavi seçeneği olarak hastalara sunulabilir. 

Klinik Evre II-III rektum kanseri tanısı alan her hastaya daha tedavi planlamasının en başında ameliyatsız tedavi olacağının vaadininde bulunmak doğru değildir. 

Neoadjuvan tedavi bitiminde hastalara “İzle ve Gör” tedavisi önerilecek ise hastaların bazı şartları kabul etmesi ve bu konuda son derece iyi bilgilendirilmesi gerekir. En sık lokal tekrar büyüme ilk iki yılda görülür. Bu nedenle hastaların özellikle ilk iki yıl sık aralıklar ile rektal muayene, kan testi ve rektoskopi (4 ayda bir), MR (6 ayda bir) ve bilgisayarlı tomografi (BT) ile değerlendirilmesi gereklidir. Ancak bu yakın takibi kabul eden ve uyan hastalar rektum kanserinin ameliyatsız tedavi grubuna uygundur. Neoadjuvan tedavi sonrası izlem protokolünde herhangi bir aksama olması kabul edilemez.

“İzle ve Gör” tedavisi uygulanan hastaların takip süreci son derece önemlidir. Rektal muayene ve rektoskopinin mutlaka takip eden cerrahlar ya da deneyimli gastroenterologlar tarafından yapılması, MR görüntülemenin ise tercihan aynı merkezde, uygun cihaz ve teknikle yapılması ve rektum kanseri konusunda deneyimli radyolog tarafından yorumlanması gerekir. Takip sürecinde yaşanılan en büyük sıkıntı hastaların tetkiklerini farklı farklı merkezde yaptırıp sonuç getirmelidir. Tüm bu sonuçların hepsi onkoloji konseyinde hastayı takip eden hekimler tarafından tartışılarak yorumlanmalı ve hastanın takip sürecinin devamına ortak karar verilmelidir. Unutulmamalıdır ki rektum kanseri hastalarının ameliyatsız tedavisi ve takibi bu konuda deneyimli bir ekip tarafından yapılmalıdır; sadece cerrah, onkolog ya da radyasyon onkoloğunun kararı ile yapılmamalıdır.

Rektum kanseri hastalarına uygulanacak neoadjuvan tedavinin bir çok farklı yöntemleri vardır. Hastalarda tam klinik yanıt (rektum tümörünün tamamen kaybolması) elde edebilmenin en başarılı yöntemi total neoadjuvan tedavidir (TNT; uzun dönem radyoterapi ve sistemik kemoterapi). Ama her rektum kanseri hastası 6-8 ay sürecek bu tedaviye yaş ve ek hastalıklar nedeniyle uygun olmayabilir. Uygun olan bir grup hasta ise gelişen komplikasyonlar, yan etkiler nedeniyle tedaviyi tamamlayamayabilir. Küçük bir grup hastada ise rektum tümörü neoadjuvan tedaviye yanıt vermeyebilir. Yani radyoterapi ve kemoterapi altında büyümeye devam edebilir, nadir de olsa metastaz yapabilir. Bu bilgiler hastalara önceden verilmeli ve onayları alınmalıdır. 

Rektum kanseri “İzle ve Gör” çalışma gruplarına, ilk tanıda klinik Evre II ve III hastalar dahil edilmektedir. Evre III hastalara evre geriletmek amaçlı ameliyat öncesi radyoterapi ve kemoterapi bilimsel olarak zaten kabul edilen bir tedavi yöntemidir. Ancak Evre II içinde yer alan bazı hastalar (cT3N0) kemoterapi ve radyoterapi uygulanmaksızın da ameliyat edilebilirler. Ancak bu hastalar İzle ve Gör çalışmasına alındıklarında aslında evre gerilemesine ihtiyaç duymadıkları halde, uzun dönem radyoterapi ve sistemik kemoterapi (TNT) tedavisine bağlı komplikasyonları ile karşı karşıya kalabilirler. Diğer taraftan tedavi bitiminde bu hastalarda tam yanıt alınır ve izleme karar verilirse, bu seferde ameliyatın komplikasyonlarından kaçınılmış olunur. Bu hasta grubu “İzle ve Gör” tedavisinin en tartışmalı yönlerinden biridir.

Makata (anüs) çok yakın yerleşimli Evre II (T3N0) rektum kanseri hastalarında sfinkter koruyucu cerrahi yapılamayabilir. Bu durumda hastalar kalıcı torba ile hayatlarına devam etmek zorunda kalabilirler. Özellikle bu grup hastalarda her ne kadar tümör ileri evre değilse de, anal kanalı korumak için tedaviye radyoterapi ve sistemik kemoterapi ile başlanarak öncelikle sfinkter koruyucu cerrahi planlanır. Tedavi bitiminde eğer tümör tamamen kaybolmuşsa hastalar ameliyatsız tedavi grubuna alınarak takip edilebilir. Rektum kanserinin ameliyatsız tedavisine aday olabilecek en uygun hastalar bu grupta yer alır. 

Rektum kanserinin ameliyatsız tedavisinin en büyük endişelerinden biri tümörün yeniden büyümesinden sonra uzak metastaz oranının daha yüksek olması olmasıdır. Yapılan çalışmalarda, ameliyatsız takip edilen hastalarda lokal tümörün yeniden büyümesi olanlarda uzak metastaz riskinin arttığını göstermektedir. Bu sonuç “İzle ve Gör” tedavisinin başarısızlığı yanında tümörün agresif biyolojisinden kaynaklanıyor olabilir. 

Yapılan çalışmalar göstermiştir ki, “İzle ve Gör” yaklaşımının ilk yılında hastaların ancak yarısı zorunlu takip programının tüm gerekliliklerini yerine getirmiştir. Takip programının 2. Yılında ise bu hastaların ancak %34'ü takibe devam etmektedir.  Bu kaybolan hastaların uzun dönem sonuçlarında belirsizlik organ koruyucu tedavinin tartışmalı yönlerinden biridir.  

“İzle ve Gör” yaklaşımının başarısının artırabilmek için hala çalışmalar devam etmektedir. Bu çalışmalarda öncelikle; 

• Ameliyatsız tedaviden en fazla fayda görecek hastaları öngörebilecek modeller,
• Neoadjuvan tedavide farklı ilaç ve ajanların kullanılarak tam yanıt oranını artırmak,
• Tam yanıt değerlendirmede ve izlem sürecindeki hastalarda lokal büyümeyi daha doğru ve erken tespit edebilecek görüntüleme yöntemleri/kriterleri geliştirmek
• Tümör biyolojisini daha iyi anlamak hedeflenmektedir. 

Referanslar 

Goffredo P, Quezada-Diaz FF, Garcia-Aguilar J, et. al Non-Operative Management of Patients with Rectal Cancer: Lessons Learnt from the OPRA Trial. Cancers (Basel). 2022 Jun 30;14(13):3204. doi: 10.3390/cancers14133204. 

Garcia-Aguilar J, Patil S, Gollub MJ, et. al. Organ Preservation in Patients With Rectal Adenocarcinoma Treated With Total Neoadjuvant Therapy. J Clin Oncol. 2022 Aug 10;40(23):2546-2556. doi: 10.1200/JCO.22.00032. 

Thompson HM, Omer DM, Lin S, et.al. Organ Preservation and Survival by Clinical Response Grade in Patients With Rectal Cancer Treated With Total Neoadjuvant Therapy: A Secondary Analysis of the OPRA Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2024 Jan 2;7(1):e2350903. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.50903. 

Rubens M, Chapman W, Mayo T, et al: “Watch and wait” or “lost to follow-up”: Real-world adherence to surveillance for non-operative management of rectal cancer. Meeting Abstracts from the 2023 Annual Scientific Meeting of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum 66:e352-e748, 2023