Karaciğere Metastaz Yapmış Kolorektal Kanserlerde Tedavi Yaklaşımları

Karaciğere Metastaz Yapmış Kolorektal Kanserlerde Tedavi Yaklaşımları Nelerdir?

Kolorektal kanseri olan her 5 hastanın birinde tanı tanında karaciğerde metastaz bulunur. Bu son evre yani evre IV kanser demektir. Bu hastalarda artık çok geç ve tedavi şansı kaybedilmiş algısı olsada, kişiye ve hastalığa özgü yöntemler ile hastaların yaklaşık yarısında kür (kanserin tedavisi) sağlanabilir. 

Eğer hastanın hem karaciğer metastazı hem de bağırsak kanseri en uygun yöntem ile tedavi edilebilirse uzun bir sağkalım elde etmek mümkün olur. 

Kolorektal kanser ve karaciğer metastazı olan hastalarda tedavi seçimini belirleyen faktörler şunlardır; 

• Hastanın yaşı ve ek hastalıkları,
• Bağırsak kanserinin kolon veya rektumda olması,
• Bağırsak kanserinin bölgesel evresi (bağırsak dışına yayılma evresi),
• Karaciğer metastazının sayısı ve büyüklüğüdür. 

Bu hastaların öncelikle görüntüleme yöntemlerine dayanarak karaciğer metastazlarının rezektabl (çıkartılabilir) ya da unrezektabl (çıkartılamaz) olduğuna karar vermek gerekir. 

Rezektabl karaciğer metastazları için uygulanan cerrahi yöntemler nelerdir?  

1. Çoğu hastada cerrahi sınırların tümörsüz kalması koşulu ile sadece metastaz kitlelerinin çıkarılması genellikle yeterli kabul edilen bir cerrahidir. Buna ameliyata metastezektomi denir. Genellikle çıkarılması kolay olan, karaciğerin yüzeyinde olan metastazlar için uygun bir tekniktir.
2. Karaciğerin sağ (Sağ hepatektomi) ya da sol lobunun (Sol hepatektomi) çıkarılması aşağıdaki durumlarda gerekebilir. 
   • Bir lobda yerleşmiş birden fazla metastazlar, 
   • Karaciğerin bir lobunda derinde ve damarlara yakın yerleşmiş metastazlar,
   • Karaciğerin bir lobunda büyük metastaz varlığı.
3. Tüm metastazların çıkarılması amacıyla yapılacak karaciğer rezeksiyonu sonrası, geride karaciğerinin %30’u kalması sağlıklı bir erişkin için kabul edilebilir. Bu cerrahi yöntemlere ise genişletilmiş sağ ya da sol hepatektomi denir.  

Kolon kanseri ve rezektabl karaciğer metastazı olan hastalarda en uygun tedavi yöntemi nedir?

Karaciğere metastaz yapmış kolon kanseri hastaları için farklı tedavi seçenekleri vardır. Öncelikle hastanın şikayetlerine, kolon kanserinin bölgesel yayılımına ve metastazlarının durumuna göre karar verilmesi gerekir. En sık karşılaşılan durumlar için en uygun tedavi yöntemlerini özetlemek gerekirse; 

1. Kolon tümörü tıkayıcı ise yani, hastada barsak tıkanıklığı var ise öncelikle kolon kanseri ameliyat edilir. 
2. Barsak tıkanıklığı olmayan ve karaciğerde büyük ve birden çok metastazı olan hastalarda tedaviye kemoterapi ile başlamak daha uygun olacaktır. Bu şekilde metastazlar küçülür daha güvenli ve basit bir karaciğer cerrahisi gerçekleştirmek mümkün olur. Bu evre gerilemesi sağlandıktan sonra eğer hastanın genel durumu iyi ise eş zamanlı karaciğer ve kolon cerrahisi yapılabilir. 
3. Karaciğer de genelde tek ve küçük metastazı olan hastalar eş zamanlı kolon ve karaciğer ameliyatı olabilir. Ciddi yandaş hastalıkları olan hastalarda ise ameliyat komplikasyon riskini artırmamak için önce kolon cerrahisi, 4 hafta sonra da karaciğer cerrahisi yapılabilir. 

Rektum kanseri ve rezektabl karaciğer metastazı olan hastalarda en uygun tedavi yöntemi nedir? 

Rektum kanserinin tedavisi kolon kanserinden farklılıklar gösterir. Metastaz yapmış rektum kanserinin tedavi ise bu farklılıkların ötesinde deneyim, ekip çalışması ve en yeni tedavi yöntemlerinin kullanılmasını gerektirir. Rektum kanseri hastalarında bölgesel nüks riskini azaltmak için cerrahi öncesi radyoterapi ve kemoterapi (Neoadjuvan Tedavi) uygulanır. Karaciğere metastaz yapmış rektum kanserinde aslında hastaların sağkalımını belirleyecek olan rektumdaki tümör değil karaciğerde ki metastazdır. Bu nedenle esas tedavi planı karaciğerin tedavisine göre yapılır. 

Her hasta için farklı tedavi tedavi yöntemleri uygun olmakla beraber, genelde en güncel tedavi yaklaşımları şu şekilde özetlenebilir; 

1. Öncelikle tedaviye kemoterapi ile başlar, son kürden sonra pelvik radyoterapi uygulanır. İstenilen evre gerilemesi sağlanınca; 
   • Büyük bir karaciğer rezeksiyonu gerekiyor ise öncelikle karaciğer metastaz ameliyatı 4-6 hafta sonra rektum cerrahisi gerçekleştirilir. 
   • Genel durumu iyi ve genç hastalarda eş zamanlı rektum ve karaciğer cerrahisi yapılabilir.
2. Karaciğerde ki küçük metastazlar kemoterapi altında kaybolabilir. Daha sonra cerrahi sırasında bulunamama riski nedeniyle kemoterapi öncesi bunlar çıkartılır. Daha sonra hastanın kemoterapi ve radyoterapi tedavileri tamamlanınca rektum cerrahisi gerçekleştirilir. 
3. Karaciğer metastazlarının rezektabl fakat büyük ya da çok sayıda olan hastalarda önce rektum kanserini kontrol altına almak için kısa dönem radyoterapi ile başlanır. Bu şekilde hızlıca sistemik kemoterapiye geçilir. Kemoterapi tedavisi tamamlanınca hastanın ve tümörün durumuna göre eş zamanlı ya da evreli rektum ve karaciğer cerrahisi gerçekleştirilir. 

Özetle aslında her hastanın genel durumu, tümör davranışı, tümörün yerleşim yeri, sayısı büyüklüğü değişmektedir. Bu nedenle her hastaya, özgü kişiselleştirilmiş bir tedavi planı ile ancak başarılı sonuçlar alınabilir.

Karaciğere Metastaz Yapmış Kolorektal Kanserlerde Hasta Örnekleri:

Altta görüntüleme yöntemlerinde gördüğümüz gibi sağ kolon kanseri ve karaciğerde 1 tane küçük metastaz olan hastaya eş zamanlı laparoskopik kolon ve metastaz cerrahisi uygulandı.  

Sol kolon kanseri ve karaciğer sağ lobda büyük bir metastazı olan hastaya önce sistemik kemoterapi başlandı. 6 kür kemoterapi sonrası karaciğer metastazı küçülen hastaya eş zamanlı sol hemikolektomi ve karaciğer cerrahisi uygulandı.

Alt rektum tümörü olan hastanın karaciğer sağ lobda büyük ve küçük boyutta çok sayıda metastazı var. Öncelikle rektum tümörü için kısa dönem radyoterapi uygulandı ve sistemik kemoterapiye başlandı. 8 kür kemoterapi bitiminde karaciğer metastazları oldukça küçülmekle beraber tam bir onkolojik cerrahi yapabilmek için karaciğerin sağ lobunu çıkartmak (Sağ hepatektomi) gerekmekte. Sağ hepatektomi büyük bir cerrahi olarak kabul edildiği ve hastanın da ileri yaşda olması nedeniyle önce karaciğer cerrahisi sonra ise rektum cerrahisi hastaya uygulandı. 

  . 

Orta rektum tümörü olan hasta da karaciğerde hemen yüzey yerleşimli 2 adet küçük metastaz var. Öncelikle bu metastazlar çıkartıldıktan sonra hastaya sistemik kemoterapi ve radyoterapi uygulandı. Sonrasında ise rektum cerrahisi yapıldı.