Kolorektal Kanser Tedavisi Nasıl Yapılır?

Kolorektal kanserler nüks eder mi?

Kolorektal kanser hastalarının cerrahi sonrası %40’ında uzak ya da bölgesel organlarda metastaz (kanserin sıçraması, tekrarlaması) gelişir. Çoğunlukla bu metastazlar karaciğer, akciğer, karın zarı ve bölgesel lenf nodlarında gelişir. Cerrahi sonrası, gelişen metastazlar hastaların büyük çoğunluğunda ilk 3 yılda görülmekle beraber, daha uzun yıllar sonrasında da hastalık nüksü gelişebilir. İlk tanı anında kanser erken evrede ise uzun dönemde gelişen kanser nüksü düşük, ileri evrede ise bu nüks riski yüksektir.  Kanserin nüks etmesi de hastaların sağkalım süresini düşürecektir.

Kolorektal kanserli hastaların yaşam süresi nedir?

Kolorektal kanserlerde hastaların sağkalım süreleri kanserin kolonda veya rektumda olmasına göre değişir ama yaklaşık olarak erken evre kolorektal kanserlerde 5 yıllık sağkalım %90 iken, lenf nodlarına metastaz yapmış veya çevre organlara yayılmış kolorektal kanserlerde 5 yıllık sağkalım %72’ye düşer. İlk tanı anında karaciğer gibi uzak organ metastazı olan hastalarda da 5 yıllık sağkalım ancak %15’dir.

Kolorektal kanserlerde kişiye özgü tedavi nedir, nasıl yapılır?

Bu 5 yıllık sağkalım oranları dünya genelinde yapılan çalışmaların sonucudur ama her hasta için bu kanser evresi kesin bir belirleyici değildir. Aynı evrede ki bazı hastalarda nüksler çok erken gelişirken, diğer hastalar çok uzun yıllar kansersiz yaşabilmektedir. İyi bir kanser cerrahisinden sonra kanserin farklı zamanlarda tekrar nüks etmesinin altında yatan bilimsel mekanizma henüz net değildir. Bu nedenle kolorektal cerrahlar ve onkologlar tarafından “tek/aynı beden herkese olmaz” görüşünden yola çıkarak bireyselleştirilmiş yani kişiye özel kolorektal kanser tedavisini geliştirmişlerdir. Kolorektal kanserler genetik bir hastalıktır, hastanın genleri, tümörün biyolojisi, çevresel faktörleri, yaşam şekli, bireysel risk faktörleri göz önüne alınarak, hastaya özel yani bireyselleştirilmiş tanı, tedavi ve takip yöntemleri belirlenmelidir. Bu kişiye özel yöntemlerin amacı, kanseri önlemek, kanserli hastaların olabildiğince toplam yaşam ve kansersiz yaşam sürelerini uzatmak hatta kanseri tamamen ortadan kaldırmaktır.

Kolorektal kanserin tedavisinde kişiye özgü tedavi yaklaşımı, öncelikle yaş, cinsiyet, tümörün cinsi, kanserin evresi, kan CEA düzeyi, hastanın genetik özellikleri, radyolojik ve anatomik bulguları multidisipliner ekip çalışması ile değerlendirilerek yapılır. Yani cerrahi öncesi kolorektal cerrah, alanında deneyimli onkolog, radyasyon onkoloğu, radyolog, patolog, nükleer tıp hekimlerinden oluşan tümör konseylerinde hasta ve hastaya ait tüm veriler tartışılarak hastaya özgü bir tedavi planlanır.

Kolon kanserinin tedavisi nasıl yapılır?

Kolon ve rektum kanserleri için tedavi planı birbirinden farklılık gösterir. Kolon kanserlerinde çoğunlukla cerrahi tedavi ön plandadır. Fakat, köşe tümörlerinde (hepatik fleksura ve splenik fleksura) ve rektosigmoid tümörlerde kanser komşu organlara ilerlemiş ise, tedaviye ameliyat öncesi kemoterapi ile başlanabilir. Seçilmiş bazı vakalarda kemoterapiye ek olarak ışın tedavisi de düşünülebilir. Yeterli tümör küçülmesi sağlandıktan sonra hasta ameliyat edilir.  

Rektum kanserinin tedavisi nasıl yapılır?

Rektum kanserlerinde ise tedavi planı hastaya, tümörün yerine, evresine göre farklılık gösterir. Bunlar;

1. Öncelikle ameliyat,
2. Önce kemoterapi, sonra ışın tedavisi daha sonra ameliyat,
3. Önce ışın tedavisi sonra kemoterapi daha sonra ameliyat,
4. Işınla tedavisi ile eş zamanlı kemoterapi ve daha sonra ameliyatdır.

Kolorektal kanserlerin patolojik incelemesi de son derece önemlidir. Sağkalım üzerine etkili olan bir takım genetik işaretleyicilerin (MSI, KRAS, BRAF) tümör de varlığı ya da yokluğu değerlendirilerek hastaya özgü tedavi ve takip programları belirlenir.

Rektum kanserinin ameliyatsız tedavisi mümkün müdür?

2000 yıllarının başında rektum kanseri nedeniyle kemoterapi ve ışın tadavisi uygulanan hastalar ameliyat edildikten sonra, çıkarılan rektumun patolojik incelemesinde hastaların %15-27’sinde kanserin olmadığı (Patolojik tam yanıt) gözlenmiştir. Son yıllarda yeni kemoterapi ilaçları ve ışın tedavilerinde ki gelişmeler ile patolojik yanıt oranı %40’a kadar çıkmıştır. Patolojik tam yanıt elde edilen hastaların cerrahi sonrası takiplerinde görümüştür ki; bu hastaların %95’i 5 yıl boyunca hayatta kalıyor ve ancak %1’inde nüks gelişiyor. Bu sonuçlar üzerine, bu hastalar ameliyat öncesi tespit edilebilirse, ameliyatın gerekli olmayacağı düşüncesi ile rektum kanserinin ameliyatsız tedavisi gündeme gelmiştir. Bu tedaviye “İzle ve Bekle” veya “İzle ve Gör” veya Organ Korucu Tedavi” adı verilmiştir.  Rektum kanseri hastaları için bilimsel kanıta dayalı güvenli bir tedavi yöntemi olup olmadığı konusunda çalışmalar devam etmektedir.  Fakat son 20 yılda yapılan çalışmaların doğrultusunda bazı özenle seçilmiş hastalar için sunulabilecek alternatif bir tedavi yöntemi olmaya başlamıştır.

• Bu yöntemin hastalara bir tedavi yöntemi olarak sunulabilmesi için aşağıda belirtilen kriterlerin sırayla sağlanması gerekir,
• Rektum tümörünün rektum duvarının dışına çıkmamış ve yaygın olarak lenf nodlarına metastaz yapmamış olması,
• Hastanın uzun süre kemoterapi ve ışın tedavisi için uygun olması,
• Kemoterapi ve ışın sonrasında yapılan endoskopik ve radyolojik çalışmalarda tümörün kesin görülemiyor olması (Klinik tam yanıt),
• Bekleme döneminde hastanın çok sık aralıklarla kolonoskopi, tüm radyolojik ve onkolojik tetkikleri yaptırmaya uyum göstermesi
• Takip sürecinde gelişecebilecek lokal nüks ve uzak metastaz riskini kabul etmesi gerekir.

Rektum kanserinin ameliyatsız tedavisinin avantajları nelerdir?

• Rektum dışkıya şeklini veren ve depolayan bir organdır. Rektum çıkarılmadığı için ameliyat sonrası defekasyon problemlerine bağlı yaşam şekli değişiklikleri görülmez.
• Rektum cerrahisine bağlı olarak erken dönemde gelişebilecek genel ameliyat komplikasyonları ve uzun dönemde yaşanabilecek cinsel ve üriner fonksiyon bozuklukları önlenmiş olur. 
• Alt rektum tümörlerinde, özellikle rektumun ve anal kanalın çıkartılarak kalıcı torbalı ameliyat gerekecek hastalara kesin alternatif bir yöntem olabilir. Bu şeklide yaşam kalitesi de korunur.

Rektum kanserinin ameliyatsız tedavisinin dezavantajları nelerdir?

Bu yöntem için bilinmesi gerekenler;

• Çoğu rektum kanseri hastası ameliyatsız tedaviye uygun değildir.
• Öncelikle rektum kanseri nedeniyle kemoterapi ve ışın tedavisi alan hastaların tedavi bitiminde yapılan endoskopik, radyolojik tetkik sonuçlarının, alanında deneyimli hekimler tarafından değerlendirilmesi ve bu sonuçlarda bir tümör görüntülenemiyor olması gerekir. Buna klinik tam yanıt adı verilir.
• Klinik tam yanıt elde edilen yani artık rektum tümörünün radyolojik ve endoskopik olarak görülmediği hastalara “İzle ve Gör” tedavi protokolü önerilebilir.
• Bu tedavi yöntemi önerilen hastalara, takipte kanserin tekrar büyüme, uzak metastazların görülme riskleri açıkça anlatılmalıdır.
• Takipte kanserin tekrarlaması ve/veya uzak metastazların gelişmesi durumunda hastalara cerrahi gerekeceği bilgisi verilmelidir. Bu durumlarda, çok düşük olasılık olmasına rağmen ameliyat şansının da olamayabileceği de belirtilmelidir.
• İzle ve Gör tedavisine alınan hastaların ilk 2 yılda %25’inde tümörde geri büyüme saptanabilir. Bu hastaların %8’inde ise karaciğer gibi uzak organlara metastaz gelişebilir.
• Erken evre rektum kanserlerinde (T2N0) bu tedavi uygulandığında 5 yıl boyunca hastaların %67’sinde rektum cerrahisine gerek kalmaz. Yani yaklaşık olarak her 3 hastadan 1’inde nüks nedeniyle rektum cerrahisi yapılabilir.
• Erken evre rektum kanserlerinde hastalığın tekrarlama riski daha düşüktür.
• Kemoterapi ve ışın tedavisine bağlı enfeksiyon gibi yan etkiler hastaların %27 sinde görülür.
• Kemoterapi ve ışın tedavisine sonrası izlemde olan hastaların %14’ünde fekal inkontinens (gaita kaçırma) gözlenir.

Sonuçta elimizdeki bilimsel çalışma verilerine dayanarak, Rektum kanseri hastalarında “İzle ve Gör “tedavi protokolü:

• Işın tedavisi,
• Yeni ve geliştirilmiş kemoterapi ilaçlarının kullanımı,
• İleri teknoloji ile uygulanan radyolojik ve endoskopik tetkiklerin yapılması,
• Bu tetkik sonuçlarını yorumlayan deneyimli hekimlerin varlığı ile.

Özellikle rektum ile anal kanalın çıkartılması ve kalıcı torba uygulanması gereken ve seçilmiş rektum kanserli hastalara ameliyata alternatif bir tedavi olarak sunulabilir.